BERANDA
PENDAFTAR
PENDAFTARAN
INFORMASI
CETAK FORMULIR
LOGIN
Formulir Pendaftaran Santri/Siswa Baru
Informasi
Bagi pendaftar LPQ, KB Dan TK.Tidak usah mengisi Kolom Ijazah Terakhir
Bagi pendaftar yang dibiayai oleh orang tuanya tidak usah mengisi Isian Wali
Bagi selain mutasi pindahan tidak usah mengisi Sub LAIN-LAIN
IDENTITAS CALON SANTRI BARU
No Pendaftaran
NI081224001
Nama
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Akte Kelahiran
* Ukuran File Maksimal 2MB
No HP
NISN
SKHUN/SKL
* Ukuran File Maksimal 2MB
NIK
Kartu Keluarga
* Ukuran File Maksimal 2MB
Tempat Lahir
ACEH BARAT
ACEH BARAT DAYA
ACEH BESAR
ACEH JAYA
ACEH SELATAN
ACEH SINGKIL
ACEH TAMIANG
ACEH TENGAH
ACEH TENGGARA
ACEH TIMUR
ACEH UTARA
AGAM
ALOR
ASAHAN
ASMAT
BADUNG
BALANGAN
BANDUNG
BANDUNG BARAT
BANGGAI
BANGGAI KEPULAUAN
BANGKA
BANGKA BARAT
BANGKA SELATAN
BANGKA TENGAH
BANGKALAN
BANGLI
BANJAR
BANJARNEGARA
BANTAENG
BANTUL
BANYU ASIN
BANYUMAS
BANYUWANGI
BARITO KUALA
BARITO SELATAN
BARITO TIMUR
BARITO UTARA
BARRU
BATANG
BATANG HARI
BATU BARA
BEKASI
BELITUNG
BELITUNG TIMUR
BELU
BENER MERIAH
BENGKALIS
BENGKAYANG
BENGKULU SELATAN
BENGKULU TENGAH
BENGKULU UTARA
BERAU
BIAK NUMFOR
BIMA
BINTAN
BIREUEN
BLITAR
BLORA
BOALEMO
BOGOR
BOJONEGORO
BOLAANG MONGONDOW
BOLAANG MONGONDOW SELATAN
BOLAANG MONGONDOW TIMUR
BOLAANG MONGONDOW UTARA
BOMBANA
BONDOWOSO
BONE
BONE BOLANGO
BOVEN DIGOEL
BOYOLALI
BREBES
BULELENG
BULUKUMBA
BULUNGAN
BUNGO
BUOL
BURU
BURU SELATAN
BUTON
BUTON UTARA
CIAMIS
CIANJUR
CILACAP
CIREBON
DAIRI
DEIYAI
DELI SERDANG
DEMAK
DHARMAS RAYA
DOGIYAI
DOMPU
DONGGALA
EMPAT LAWANG
ENDE
ENREKANG
FAKFAK
FLORES TIMUR
GARUT
GAYO LUES
GIANYAR
GORONTALO
GORONTALO UTARA
GOWA
GRESIK
GROBOGAN
GUNUNG KIDUL
GUNUNG MAS
HALMAHERA BARAT
HALMAHERA SELATAN
HALMAHERA TENGAH
HALMAHERA TIMUR
HALMAHERA UTARA
HULU SUNGAI SELATAN
HULU SUNGAI TENGAH
HULU SUNGAI UTARA
HUMBANG HASUNDUTAN
INDRAGIRI HILIR
INDRAGIRI HULU
INDRAMAYU
INTAN JAYA
JAYAPURA
JAYAWIJAYA
JEMBER
JEMBRANA
JENEPONTO
JEPARA
JOMBANG
KABUPATEN TAMBAHAN KUKERTA
KAIMANA
KAMPAR
KAPUAS
KAPUAS HULU
KARANG ASEM
KARANGANYAR
KARAWANG
KARIMUN
KARO
KATINGAN
KAUR
KAYONG UTARA
KEBUMEN
KEDIRI
KEEROM
KENDAL
KEPAHIANG
KEPULAUAN ANAMBAS
KEPULAUAN ARU
KEPULAUAN MENTAWAI
KEPULAUAN MERANTI
KEPULAUAN SANGIHE
KEPULAUAN SELAYAR
KEPULAUAN SERIBU
KEPULAUAN SULA
KEPULAUAN TALAUD
KEPULAUAN YAPEN
KERINCI
KETAPANG
KLATEN
KLUNGKUNG
KODYA JAKARTA BARAT
KODYA JAKARTA PUSAT
KODYA JAKARTA SELATAN
KODYA JAKARTA TIMUR
KODYA JAKARTA UTARA
KOLAKA
KOLAKA UTARA
KONAWE
KONAWE SELATAN
KONAWE UTARA
KOTA AMBON
KOTA BALIKPAPAN
KOTA BANDA ACEH
KOTA BANDAR LAMPUNG
KOTA BANDUNG
KOTA BANJAR
KOTA BANJAR BARU
KOTA BANJARMASIN
KOTA BARU
KOTA BATAM
KOTA BATU
KOTA BAU-BAU
KOTA BEKASI
KOTA BENGKULU
KOTA BIMA
KOTA BINJAI
KOTA BITUNG
KOTA BLITAR
KOTA BOGOR
KOTA BONTANG
KOTA BUKITTINGGI
KOTA CILEGON
KOTA CIMAHI
KOTA CIREBON
KOTA DENPASAR
KOTA DEPOK
KOTA DUMAI
KOTA GORONTALO
KOTA GUNUNGSITOLI
KOTA JAMBI
KOTA JAYAPURA
KOTA KEDIRI
KOTA KENDARI
KOTA KOTAMOBAGU
KOTA KUPANG
KOTA LANGSA
KOTA LHOKSEUMAWE
KOTA LUBUKLINGGAU
KOTA MADIUN
KOTA MAGELANG
KOTA MAKASSAR
KOTA MALANG
KOTA MANADO
KOTA MATARAM
KOTA MEDAN
KOTA METRO
KOTA MOJOKERTO
KOTA PADANG
KOTA PADANG PANJANG
KOTA PADANGSIDIMPUAN
KOTA PAGAR ALAM
KOTA PALANGKA RAYA
KOTA PALEMBANG
KOTA PALOPO
KOTA PALU
KOTA PANGKAL PINANG
KOTA PARE-PARE
KOTA PARIAMAN
KOTA PASURUAN
KOTA PAYAKUMBUH
KOTA PEKALONGAN
KOTA PEKANBARU
KOTA PEMATANG SIANTAR
KOTA PONTIANAK
KOTA PRABUMULIH
KOTA PROBOLINGGO
KOTA SABANG
KOTA SALATIGA
KOTA SAMARINDA
KOTA SAWAH LUNTO
KOTA SEMARANG
KOTA SERANG
KOTA SIBOLGA
KOTA SINGKAWANG
KOTA SOLOK
KOTA SORONG
KOTA SUBULUSSALAM
KOTA SUKABUMI
KOTA SUNGAI PENUH
KOTA SURABAYA
KOTA SURAKARTA
KOTA TANGERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
KOTA TANJUNG BALAI
KOTA TANJUNG PINANG
KOTA TARAKAN
KOTA TASIKMALAYA
KOTA TEBING TINGGI
KOTA TEGAL
KOTA TERNATE
KOTA TIDORE KEPULAUAN
KOTA TOMOHON
KOTA TUAL
KOTA YOGYAKARTA
KOTAWARINGIN BARAT
KOTAWARINGIN TIMUR
KUANTAN SINGINGI
KUBU RAYA
KUDUS
KULON PROGO
KUNINGAN
KUPANG
KUTAI BARAT
KUTAI KARTANEGARA
KUTAI TIMUR
LABUHAN BATU
LABUHAN BATU SELATAN
LABUHAN BATU UTARA
LAHAT
LAINNYA
LAMANDAU
LAMONGAN
LAMPUNG BARAT
LAMPUNG SELATAN
LAMPUNG TENGAH
LAMPUNG TIMUR
LAMPUNG UTARA
LANDAK
LANGKAT
LANNY JAYA
LEBAK
LEBONG
LEMBATA
LIMA PULUH KOTA
LINGGA
LOMBOK BARAT
LOMBOK TENGAH
LOMBOK TIMUR
LOMBOK UTARA
LUMAJANG
LUWU
LUWU TIMUR
LUWU UTARA
MADIUN
MAGELANG
MAGETAN
MAJALENGKA
MAJENE
MALANG
MALINAU
MALUKU BARAT DAYA
MALUKU TENGAH
MALUKU TENGGARA
MALUKU TENGGARA BARAT
MAMASA
MAMBERAMO RAYA
MAMBERAMO TENGAH
MAMUJU
MAMUJU UTARA
MANDAILING NATAL
MANGGARAI
MANGGARAI BARAT
MANGGARAI TIMUR
MANOKWARI
MAPPI
MAROS
MELAWI
MERANGIN
MERAUKE
MESUJI
MIMIKA
MINAHASA
MINAHASA SELATAN
MINAHASA TENGGARA
MINAHASA UTARA
MOJOKERTO
MOROWALI
MUARA ENIM
MUARO JAMBI
MUKOMUKO
MUNA
MURUNG RAYA
MUSI BANYUASIN
MUSI RAWAS
NABIRE
NAGAN RAYA
NAGEKEO
NATUNA
NDUGA
NGADA
NGANJUK
NGAWI
NIAS
NIAS BARAT
NIAS SELATAN
NIAS UTARA
NUNUKAN
OGAN ILIR
OGAN KOMERING ILIR
OGAN KOMERING ULU
OGAN KOMERING ULU SELATAN
OGAN KOMERING ULU TIMUR
PACITAN
PADANG LAWAS
PADANG LAWAS UTARA
PADANG PARIAMAN
PAKPAK BHARAT
PAMEKASAN
PANDEGLANG
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
PANIAI
PARIGI MOUTONG
PASAMAN
PASAMAN BARAT
PASIR
PASURUAN
PATI
PEGUNUNGAN BINTANG
PEKALONGAN
PELALAWAN
PEMALANG
PENAJAM PASER UTARA
PESAWARAN
PESISIR SELATAN
PIDIE
PIDIE JAYA
PINRANG
POHUWATO
POLEWALI MANDAR
PONOROGO
PONTIANAK
POSO
PRINGSEWU
PROBOLINGGO
PULANG PISAU
PULAU MOROTAI
PUNCAK
PUNCAK JAYA
PURBALINGGA
PURWAKARTA
PURWOREJO
RAJA AMPAT
REJANG LEBONG
REMBANG
ROKAN HILIR
ROKAN HULU
ROTE NDAO
SABU RAIJUA
SAMBAS
SAMOSIR
SAMPANG
SANGGAU
SARMI
SAROLANGUN
SEKADAU
SELUMA
SEMARANG
SERAM BAGIAN BARAT
SERAM BAGIAN TIMUR
SERANG
SERDANG BEDAGAI
SERUYAN
SIAK
SIAU TAGULANDANG BIARO
SIDENRENG RAPPANG
SIDOARJO
SIGI
SIJUNJUNG
SIKKA
SIMALUNGUN
SIMEULUE
SINJAI
SINTANG
SITUBONDO
SLEMAN
SOLOK
SOLOK SELATAN
SOPPENG
SORONG
SORONG SELATAN
SRAGEN
SUBANG
SUKABUMI
SUKAMARA
SUKOHARJO
SUMBA BARAT
SUMBA BARAT DAYA
SUMBA TENGAH
SUMBA TIMUR
SUMBAWA
SUMBAWA BARAT
SUMEDANG
SUMENEP
SUPIORI
TABALONG
TABANAN
TAKALAR
TAMBRAUW
TANA TIDUNG
TANA TORAJA
TANAH BUMBU
TANAH DATAR
TANAH LAUT
TANGERANG
TANGGAMUS
TANJUNG JABUNG BARAT
TANJUNG JABUNG TIMUR
TAPANULI SELATAN
TAPANULI TENGAH
TAPANULI UTARA
TAPIN
TASIKMALAYA
TEBO
TEGAL
TELUK BINTUNI
TELUK WONDAMA
TEMANGGUNG
TIMOR TENGAH SELATAN
TIMOR TENGAH UTARA
TOBA SAMOSIR
TOJO UNA-UNA
TOLI-TOLI
TOLIKARA
TORAJA UTARA
TRENGGALEK
TUBAN
TULANGBAWANG
TULANGBAWANG BARAT
TULUNGAGUNG
WAJO
WAKATOBI
WAROPEN
WAY KANAN
WONOGIRI
WONOSOBO
YAHUKIMO
YALIMO
Tanggal Lahir
Anak Ke
1
2
3
4
5
Saudara Kandung
0
1
2
3
4
5
Saudara Tiri
0
1
2
3
4
5
Nama Desa
Pilih Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Alamat
Ijazah Terakhir
Nama Sekolah Terakhir
Alamat Sekolah
Cita-cita
Hoby
Lembaga Yang Akan dimasuki
KB Nurul Islam
TK Nurul Islam
MI Tarbiyatul Athfal
MTs Nurul Islam
SMPT Nurul Islam
MA Nurul Islam
SMK Nurul Islam
LPQ Nurul Islam
Status Mondok
Tidak
Ya
Lembaga Non Formal Yang akan dimasuki
LPBA
MHQ
TPQ
MQ
PPTQ
Tidak Mendaftar
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Nama Ayah
Nama Ibu
Pendidikan Ayah
MI/SD
MTs/SMP
MA/SMA
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Lain-lain
Pendidikan Ibu
MI/SD
MTs/SMP
MA/SMA
S1
S2
S3
Tidak Sekolah
Lain-lain
Pekerjaan Ayah
Pilih
Tani
Dagang
Wiraswasta
Nelayan
Lain-lain
PNS
Guru
Dosen
Dokter/Perawat
Pekerjaan Ibu
Pilih
Tani
Dagang
Wiraswasta
Nelayan
Lain-lain
PNS
Guru
Dosen
Dokter/Perawat
Mengurus Rumah Tangga
Alamat Ayah
Alamat Ibu
Wali/orang tua asuh
Pekerjaan Wali
Pilih
Tani
Dagang
Wiraswasta
Nelayan
Lain-lain
PNS
Guru
Dosen
Dokter/Perawat
Mengurus Rumah Tangga
Alamat Wali
LAIN-LAIN
Pindah dari
Kelas
Sebab-sebab Pindah
No Surat Ket. Pindah
Unggah Pas Foto
File Foto
* Ukuran File Maksimal 2MB
Contoh Pas Foto